الطب السيء

الصداع.. شكوى شائعة سيقابلها الطبيب، بدءا من فترة تدريبه ومرورا بكونه ممارسا عاما وحتى بعد اختياره للتخصص. على الأرجح سيسألك أحد أفراد عائلتك أو أصدقائك عن علاج لصداعه.

ماذا لو أخبرتك أنه يوجد خطأ شائع يقع فيه الأطباء عند التعامل مع الصداع؟ كيف ذلك؟ تعال معي نقرأ هذه الحالة:

امرأة ذات صداع نصفي مستمر

مريضة ذات 35 عاما، تأتي للاستقبال بنوبة صداع نصفي Migraine headache. تقول أنها تعاني من الصداع النصفي لمدة 20 عاما. في الأعوام الـ4 الماضية صار الصداع يكاد يكون متواصلا دون انقطاع.

تعرب المريضة عن أن صداعها تطلب حقنا عضلية من الميبيردين Meperdine والهيدرومورفون Hydromorphone نحو مرتين أسبوعين في السنوات الـ3 الماضية. تقول أنها أتت للاستقبال 100 مرة هذا العام بنفس الأعراض.

تقول لك المريضة أنها جربت كل العلاجات المجهضة للصداع والوقائية من الصداع ولا علاج نجح معها.

من كتاب Swanson's Family Medicine Review

ما رأيك؟ ما تشخيصك المبدئي للحالة؟ ما الأسئلة التي تود توجييها للمريضة؟ ما علاجك بناء على ما قرأت؟

علاج الصداع

قبل الإجابة عن هذا السؤال تعال نناقش معا كيف نتعامل مع الصداع عموما.. عندما نقابل الصداع فإننا نفكر في قسمين للصداع.. الصداع الأولي Primary headache وهو الصداع الذي ليس له سبب طبي، والصداع الثانوي Secondary headache وهو الصداع الذي له سبب طبي. عندما نسمع شكوى الصداع من المريض فإننا سنحاول جاهدين أن نستبعد كل الأسباب الثانوية التي قد تسبب الصداع، ثم سنفحص الرأس وقاع العين والأنف والأذن والحنجرة للبحث عن أسباب أخرى.

عندما نتأكد من أن الصداع أولي، أي أنا لم نجد سببا وتأكد جيدا حتى لا تعرض المريض للخطر، يمكننا علاج الصداع على أنه أولي. للصداع الأولي ثلاثة أنواع، الصداع النصفي Migraine Headache، والصداع العنقودي Cluster Headache، وصداع التوتر Tension Headache.

إذا نظرنا للحالة السابقة نجد أنها على الأرجح صداع أولي.. صح؟ الصداع مستمر لـ20 عاما عندها، هذه المعلومة وحدها تستبعد تماما الصداع الثانوي، أليس كذلك؟

كيف سنعالجها إذا ونحن في غرفة الاستقبال؟ بطرق علاج الصداع النصفي المعروفة.. بإعطاء المسكنات اللاستيرويدية، وهنا الخطأ.

صداع الاستعمال المفرط للأدوية

عندما أخبرتك المريضة أنها جربت كل العلاجات المجهضة للصداع ولم يعمل معها شيء فإنها تخبرك ببساطة أن صداعها ليس صداعا نصفيا Migraine Headache، لأننا اكتشفنا علاقة وثيقة بين الناقل العصبي السيروتونين والصداع النصفي ، وبالتالي: إذا كانت نواهض السيروتونين Serotonin Agonists لا تعمل معها فإنه يوجد احتمال كبير أن هذه الحالة ليست صداعا نصفيا.. إن التشخيص الراجح في هذه الحالة هو صداع الاستعمال المفرط للأدوية Medication Overuse Headache.

يسميه بعض الأطباء الصداع المرتد Rebound Headache، وهو الصداع الناتج عن الاستعمال المفرط للمسكنات بسبب ألم الصداع.. نعم.. الاستعمال المفرط للمسكنات يمكن أن يسبب صداعا هو الآخر. في الحالة السابقة يبدو أنها بدأت بصداع نصفي، لكنها مصابة بالصداع لعشرين عاما، ما يجعلنا نشك في أن جزءا كبيرا من صداعها سببه الصداع المرتد.

الصداع المرتد ليس نادرا، إذ يقدر انتشاره بـ2.5% عالميا، مع وجود بلاد يرتفع فيها نسبة هذا النوع من الصداع .

التشخيص

عند وضع الصداع المرتد في الحسبان انتبه من الخطأ في اتجاهين: تفويت تشخيص الحالة وتشخيصها تشخيصا خاطئا. ربما يوجد سبب ثانوي لم تنتبه له سبب لها هذه النوبة من الصداع. افحص جيدا وتأكد من عدم وجود سبب ثانوي، حتى عندما يكون الصداع مزمنا..

لتشخيص الحالة يجب توفر 3 صفات أساسية، تحددها الـICHD ، هذه الصفات هي:

1. صداع تردده 15 يوما أو أكثر كل شهر، يصاحبه اضطراب صداع سابق،
2. الاستعمال المفرط للمسكنات لأكثر من 3 أشهر، استعمال منتظم أكثر من 10 أيام في الشهر للإرغوتامينات والتريبتانات والأفيونات، أو أكثر من 15 يوما في الشهر للباراسيتامول والمسكنات اللاستيرويدية
3. عدم وجود تفسير أو تشخيص أفضل حسب تصنيف ICHD-3.

بالنظر للصفة الثالثة فإن المؤسسة الدولية لتصنيف الصداع ICHD توصي بضرورة استبعاد الأسباب الأخرى لتجنب التشخيصات الإيجابية الزائفة. يجب الانتباه إلى أن السبب قد يكون ثانويا أو تفاقم للصداع الأولي .

العلاج

هنا نأتي للعلاج.. إعطاء المريضة مسكنات لاستيرويدية في غرفة الاستقبال قد يخفف أعراضها على المدى القصير، لكنه سيتسبب في أن يفاقم حالتها أكثر على المدى الطويل، لأن الصداع كما قلنا سببه الراجح هو الاستعمال المفرط للأدوية.. على الطبيب أن يكون متعاطفا مع المريض وحازما معه في ذات الوقت. على الطبيب أن يعمل مع مريضه لتقليل جرعة المسكنات التي يتعاطاها المريض تدريجيا، بنسبة 10% كل أسبوع، يمكن إعطاء مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات Tricyclic Antidepressant أثناء العلاج للوقاء من نوبات الصداع . مزيد من التفاصيل حول علاج الصداع المرتد.

ضع صداع الاستعمال المفرط للأدوية في الحسبان، وتجنب تفويت التشخيص تشخيص سلبي زائف وتجنب إفراط التشخيص تشخيص إيجابي زائف. تجنب إعطاء المريض المزيد من المسكنات.

مراجع ومصادر

1. Hamel E, Currents H. Serotonin and Migraine: Biology and Clinical Implications. Cephalalgia. 2007;27(11):1293-1300. doi:10.1111/j.1468-2982.2007.01476.x
2. Fischer MA, Jan A. Medication-Overuse Headache. [Updated 2023 Aug 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538150/
3. Fischer MA, Jan A. Medication-Overuse Headache. [Updated 2023 Aug 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538150/
4. Gosalia, H., Moreno-Ajona, D. & Goadsby, P.J. Medication-overuse headache: a narrative review. J Headache Pain 25, 89 (2024). https://doi.org/10.1186/s10194-024-01755-w
5. Swanson's Family Medicine Review, 6th Edition, Page 309