الطب السيء

ورم القواتم أو الفيوكروموسيتوما Pheochromocytoma، هو أحد الأسباب الثانوية المهمة لمرض الضغط.. إن الكاتيكولامينات في الجسد الطبيعي تُنتج في خلايا الكرومافين Chromaffin cells في نخاع الغدة الكظرية معظمها. تخزن الكاتيكولامينات عادة في حويصلات داخل تلك الخلايا وتفرز في الدم عند وصول محفز من الجهاز العصبي السيمبثاوي.. ورم القواتم ورم مرضي يُفرز تلك الكاتيكولامينات بكثرة عن الطبيعي في الدم..

ورم القواتم يفرز النورأدرينالين على نحو مستمر عادة، بينما يفرز الأدرينالين على هيئة نوبات Paroxysmal.. الإفراز المستمر للنورأدرينالين يتسبب في ضغط دم عال للمريض.. الكاتيكولامينات لها نوعان من المستقبلات في جسم المريض، 1. ألفا 2. بيتا.

تنقسم مستقبلات الكاتيكولامينات إلى النحو التالي :

1. ألفا-1: تسبب انقباضا في العضلات الملساء.
2. ألفا-2: تأثيرات مختلطة على العضلات الملساء على الأرجح انقباضات لبعض الأوعية الدموية.
3. بيتا-1: زيادة قوة وسرعة انقباضات القلب.
4. بيتا-2: ارتخاء العضلات الملساء، توسع الشعب الهوائية.
5. بيتا-3: تحفز تحلل الدهن.

كل مستقبل من هذه المستقبلات يلتصق بالأدرينالين أو النورأدرينالين بدرجات متفاوتة.. مثلا: مستقبلات ألفا-1 تنجذب للنورأدرينالين أكثر من الأدرينالين، لهذا تختلف أعراض مريض الفيوكروموسيتوما حسب نمط إفراز الأدرينالين والنورأدرينالين. تتراوح أعراض وعلامات مريض ورم القواتم بين:

• صداع
• ضغط دم عال
• سرعة ضربات القلب
• قلق
• تعرق شديد Diaphoresis، بالذات خلال الليل

عادة ما يصف المريض أن الأعراض تأتي على هيئة نوبات، وذلك بسبب النمط المتردد التي يتم إفراز الأدرينالين به. بعض الأعراض والعلامات الأخرى التي وصفت عن مرض القواتم تتضمن:

• الشحوب
• خسران الوزن
• الإمساك
• عدم تحمل الحرارة
• ارتفاع مستوى الجلوكوز

الآن بعد أن أخذنا مراجعة سريعة للكاتيكولامينات وورم القواتم يمكننا أن نعرف كيف يحدث ذلك الخطأ.. الذي هو خطأ قاتل!

خطأ مع مريض الفيوكروموسيتوما

اقرأ معي هذه الحالة:

مريض غير مستعد

مريض عمره 62 يتهيأ لدخول عملية لإزالة ورم في الغدة الكظرية اليمنى.. ضغط دمه قبل العملية 180/105، والمريض يتعاطى دواء ضغط دم، لكنه لم يأخذ علاجه في ذلك اليوم. المريض كان متعرقا وبه بعض الرعشات، لكنه أعرب عن أن هذا طبيعي بالنسبة له. تم إعطاء المريض دواء الضغط ثم مراقبته لمدة ساعتين.

قبل دخول غرفة العمليات كان ضغط المريض 160/95، ومعدل نبضاته 90. تم توصيل المريض على المراقبات، وتم تزويد المريض بـ100% أكسجين بقناع الأكسجين، ثم حث التخدير باستخدام الفينتانيل، والليدوكايين، والبروبوفول، والريكورونيوم.

بدأ الأطباء في تركيب الأنبوبة الحنجرية، ولكن قاطعهم حدث مهم.. ضغط المريض ارتفع بطريقة حادة إلى 200 على 110! قرر طبيب التخدير زيادة عمق التخدير برفع التركيز الأدنى للأيزوفلورين، وإعطاء المزيد من البروبوفول، والفينتانيل، والإسمولول. استمر ضغط الدم في الصعود، حتى وصل إلى 300 على 150! المريض لا يزال تحت قناع الأكسجين..

أعطى طبيب التخدير للمريض دفعة وريدية من اللابيتالول Labetalol حاصر بيتا، والنيتروجليسرين والنيتروبروسيد، لأجل تخفيض ضغط دمه، ولكن المريض لم يستجب.

ما رأيك؟ ما الذي حدث؟ كيف يمكن إنقاذ هذا المريض؟ وما الخطأ الذي ارتُكب؟

إن المريض كان مصابا بورم القواتم، لكنه لم يُشخص قبل العملية للأسف.. تسبب حث التخدير في حدوث أزمة كاتيكولامينية Catecholamine crisis، أي: ارتفاع حاد في نسبة الكاتيكولامينات في دمه.

إن السبب وراء كون التخدير يتسبب في أزمة كاتيكولامينية ليس واضحا، لكن بعض الدراسات ترجح أن الريكورونيوم باسط للعضلات ربما يحفز الجهاز العصبي السيمبثاوي البعض يعيد السبب إلى توتر وقلق المريض، والبعض يرجعها للإثارة الميكانيكية للغدة الكظرية بالضغط على بطن المريض.

أيا كان سبب الأزمة الكاتيكولامينية فإنها حدثت للمريض. لقد راجعنا سابقا أن مستقبلات بيتا-2 تتسبب في ارتخاء العضلات الملساء، بينما مستقبلات ألفا-1 تتسبب في انقباضها..

تخيل أن نعطي هذا المريض حاصر بيتا Beta Blocker لعلاج ضغط الدم العالي لديه.. ماذا سيحدث؟ في العادة الكاتيكولامينات تحفز مستقبلات ألفا التي تسبب انقباض العضلات الملساء.. ومستقبلات بيتا التي تسبب ارتخاء العضلات الملساء.. مما يؤدي لنوع من الاتزان. لكن عندما وصفنا للمريض حاصر بيتا، فإن الكاتيكولامينات في دم المريض ستعمل على مستقبلات ألفا فحسب، ولن تصل لمستقبلات بيتا، أي انقباض العضلات الملساء فحسب، مما سيؤدي إلى انقباض الأوعية الدموية وارتفاع شديد في ضغط الدم! نعم.. دواء ضغط الدم سيرفع لديه ضغط الدم بدلا من علاجه!

كيف ننقذ المريض؟

إذا.. كيف ننقذ هذا المريض؟ كيف نقلل ضغط دمه؟ الحل بسيط وربما أنت خمنته! إن المريض يحتاج إلى مناهض ألفا Alpha Antagonist من أجل منع وصول الكاتيكولامينات لمستقبلات ألفا، وبالتالي منع انقباض تلك الأوعية الدموية.. لنكمل القصة:

يشك طبيب التخدير في أن المريض مصاب بالفيوكروموسيتوما ورم القواتم. يعطيه دفعة من الفينتولامين مناهض ألفا. ضغط دم المريض يهبط إلى 180 على 95 في خلال دقيقتين. تُلغى العملية، وتركب الأنبوبة الحنجرية، ويرسل المريض إلى غرفة العناية المركزة للمراقبة المشددة.

خطأ شائع

ربما تظن أن الخطأ الذي أخبرتك به بالأعلى خطأ غير شائع، ومن النادر وقوع الأطباء فيه، أليس كذلك؟ لكن هل سألت نفسك لماذا يسمونه كابوس أطباء التخدير؟

إن جراحة استئصال ورم القواتم من أكبر التحديات أمام طبيب التخدير. عادة ما يتم تحضير المريض قبل العملية بإعطائه حواصر ألفا قبل العملية بأسبوعين، أو إعطائه الميدازولام قبل العملية لتقليل قلقه . لكن المشكلة والتحدي الأكبر ليس في إعداد المريض للعملية، بل في تشخيصه قبل العملية! بعض الدراسات أشارت إلى أن 80% من مرضى ورم القواتم غير المشخصين قبل العملية يموتون في غرفة العمليات بسبب عدم الإعداد الصحيح، بسبب عدم التشخيص قبل العملية!

مرض ورم القواتم نادر، إذ يمثل نحو 1 لكل 2000 شخصا، ويمثل السبب في ارتفاع الضغط في 2 لكل 1000 مريض ضغط . تتفاوت النسب بين دراسة وأخرى، والكثير من المرضى يشخصون بالصدفة لأن هذا المرض عادة ما لا يتم تشخيصه، ويعالج على أنه ضغط دم أولي. يمكننا تجنب الوقوع في هذا الخطأ بأخذ تاريخ مرضي مفصل من المريض، والتأكد جيدا من أننا لا نشك في سبب ثانوي لضغط الدم المرتفع.

ندرة المرض ليست مبررا للوقوع في الخطأ، لأن الخطأ إذا كان يمكن تجنبه بسهولة فما المانع في أخذه في الحسبان؟

إن عدم تشخيص المريض وإعطاؤه حاصرات بيتا قد يكون قاتلا، لأنه سيتسبب في رفع ضغط الدم بدلا من خفضه كما قلنا! لهذا: شُك في أن سبب ضغط الدم العالي هو ورم القواتم إذا كان المريض مصابا ببعض أعراضه مثل:

• نوبات من التعرق الشديد، خصوصا أثناء الليل. اسأل المريض أسئلة مثل: هل تتعرق لدرجة انغماس ملابسك بالماء؟ هل يوقظك التعرق من النوم؟ متى يأتي التعرق؟
• سرعة ضربات القلب مصاحبا لارتفاع ضغط الدم.
• الأعراض مثل الصداع والرفرفة والتعرق تأتي على هيئة نوبات مفاجئة.

اقرأ المزيد من التفاصيل عن ورم القواتم

أما بالنسبة لإجابة السؤال الذي وعدتك بإعطائك إياها في آخر المقال، فإن أطباء التخدير لم يركبوا الأنبوبة الحنجرية أثناء كون ضغط الدم مرتفعا من أجل تجنب رفع ضغط الدم أكثر. إن قاعدة اللسان في البشر بها مستشعرات تحفز الجهاز العصبي السيمبثاوي . عند استثارة هذا المكان بمنظار الحنجرة أو تركيب الأنبوبة، فإن الجسم سرعان ما يستجيب ويحاول إعداد الجسم لحالة الكر والفر، بسبب شعوره بجسم غريب سيدخل مجرى التنفس. سيحاول الجسم الاستعداد لهذا الخطر عبر تحفيز الجهاز العصبي السيمبثاوي، مما سيزيد من تركيز الكاتيكولامينات في دم المريض، مما سيرفع ضغطه أكثر مما هو مرتفع. هذا هو سبب تأجيل تركيب الأنبوبة الحنجرية إلى ما بعد استقرار ضغط دم المريض. يجدر الإشارة إلى أن الاستجابة للأنبوب الحنجري تشمل عدة ردود فعل فسيولوجية، تختلف حسب العمر

مراجع ومصادر

1. Gupta PK, Marwaha B. Pheochromocytoma. [Updated 2024 Nov 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK589700/
2. Farzam K, Kidron A, Lakhkar AD. Adrenergic Drugs. [Updated 2023 Jul 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534230/
3. Myklejord DJ. Undiagnosed pheochromocytoma: the anesthesiologist nightmare. Clin Med Res. 2004 Feb;2(1):59-62. doi: 10.3121/cmr.2.1.59. PMID: 15931336; PMCID: PMC1069072.
4. Sonntagbauer M, Koch A, Strouhal U, Zacharowski K, Weber CF. Catecholamine crisis during induction of general anesthesia : A case report. Anaesthesist. 2018 Mar;67(3):209-215. English. doi: 10.1007/s00101-018-0409-6. Epub 2018 Feb 5. PMID: 29404657.
5. Kamath AS, Singh K. Perioperative Management of Pheochromocytoma. [Updated 2023 Jul 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK589634/
6. Lo CY, Lam KY, Wat MS, Lam KS. Adrenal pheochromocytoma remains a frequently overlooked diagnosis. Am J Surg. 2000 Mar;179(3):212-5. doi: 10.1016/s0002-9610(00)00296-8. PMID: 10827323.
7. Chraemmer-Jørgensen B, Hertel S, Strøm J, Høilund-Carlsen PF, Bjerre-Jepsen K. Catecholamine response to laryngoscopy and intubation. The influence of three different drug combinations commonly used for induction of anaesthesia. Anaesthesia. 1992 Sep;47(9):750-6. doi: 10.1111/j.1365-2044.1992.tb03252.x. PMID: 1415971.
8. Physiologic and Pathophysiologic Responses to Intubation, available from: https://clinicalgate.com/physiologic-and-pathophysiologic-responses-to-intubation/